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Estimulação cerebral pode ajudar a tratar obesidade

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Grupo da USP avalia efeito da neuromodulação não invasiva na redução da apetite; resultados têm sido variados entre grupos geneticamente diferentes

Funcionamento do cérebro: outra questão a ser respondida é se as alterações no funcionamento cerebral permanecem no longo prazo (BSIP/Getty Images)

Uma das alternativas que têm sido testadas no tratamento da obesidade é a neuromodulação cerebral não invasiva por uma técnica conhecida como estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS, na sigla em inglês). Estudos feitos até o momento indicam que o método de fato contribui para reduzir o apetite, a ingestão alimentar e o peso corporal, mas apenas em parte dos voluntários.

Novos dados publicados por pesquisadores da Universidade de São Paulo (USP) na revista Appetite ajudam a entender o motivo de tamanha variabilidade na resposta a esse tratamento.

“O perfil genético do paciente – particularmente as variações em um gene conhecido como COMT – parece ser um fator determinante para o resultado”, disse à Agência FAPESP Priscila Giacomo Fassini, primeira autora do artigo.

Durante seu pós-doutorado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP), Fassini conduziu – com apoio da FAPESP – um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, placebo-controlado para testar a eficácia da tDCS na redução do apetite e do peso.

Nesse tipo de estudo, considerado padrão-ouro na avaliação de novas terapias, os voluntários são divididos aleatoriamente em dois grupos e nem mesmo os pesquisadores sabem antecipadamente quem de fato recebeu a intervenção ou apenas placebo. O trabalho foi supervisionado pela professora do Departamento de Clínica Médica Vivian Marques Miguel Suen.

A estimulação transcraniana por corrente contínua é feita por dois eletrodos (cátodo e ânodo) posicionados no couro cabeludo e ligados a um pequeno equipamento portátil capaz de gerar uma corrente galvânica que altera a atividade elétrica cerebral da área de interesse.

No caso da obesidade, o objetivo é modular a excitabilidade dos neurônios localizados no córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo.

“Usamos em nosso ensaio uma corrente de apenas 2 miliamperes – tão baixa que nem é percebida pelos pacientes. Os membros do grupo placebo passavam pelos mesmos procedimentos, porém, recebiam uma corrente não ativa”, contou a pesquisadora.

Partindo de uma base inicial com quase 9 mil voluntários, o grupo selecionou 38 mulheres, com idades entre 20 e 40 anos, para participar das quatro fases do ensaio clínico.

Todas tinham índice de massa corporal (IMC) entre 30 e 35, considerado como obesidade grau 1. Foram selecionadas apenas mulheres com o objetivo de reduzir a variabilidade de resultados e, assim, aumentar o poder do estudo.

“Os critérios de inclusão foram bastante rigorosos. Excluímos usuários de medicamentos e portadores de doenças que poderiam influenciar nos resultados.

Além disso, como a terceira fase do estudo envolvia internação hospitalar durante duas semanas, nem todos os interessados tinham disponibilidade para participar”, disse Fassini.

Ao todo, as voluntárias selecionadas receberam 17 sessões de 30 minutos de tDCS ao longo de um mês e tiveram o apetite e o peso monitorados durante seis meses. Segundo Fassini, pesquisas anteriores haviam investigado apenas os efeitos imediatos da estimulação transcraniana no apetite, com um número menor de sessões e sem um período de seguimento.

O papel da dopamina

Na primeira fase do ensaio clínico, as voluntárias receberam uma única sessão de tDCS e, logo em seguida, foram submetidas a testes de desempenho da memória de trabalho, que permite o armazenamento temporário de informações visando o cumprimento de tarefas específicas.

Segundo Fassini, o objetivo era confirmar se a região correta do cérebro estava sendo estimulada, pois o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo está relacionado tanto à memória de trabalho como à regulação do apetite. Em ambos os casos, há evidências de que o efeito da neuromodulação é mediado pela liberação de dopamina, uma das substâncias produzidas pelos neurônios (neurotransmissores).

“A dopamina desempenha um papel fundamental na regulação da recompensa alimentar, alimentação e peso corporal. Está bem estabelecido na literatura científica que alimentos apetitosos ativam o sistema de recompensa do cérebro, contribuindo para a liberação de dopamina. Ao que tudo indica, a neuromodulação é capaz de mimetizar esse efeito”, disse a pesquisadora.

Nas duas semanas seguintes, as voluntárias receberam outras 10 sessões de tDCS pela manhã (uma vez ao dia, de segunda a sexta-feira), podendo retomar a rotina normal após a intervenção.

Já na terceira fase, foram internadas por duas semanas e submetidas a uma dieta hipocalórica individualizada e supervisionada, com redução de 30% da ingestão energética. Paralelamente, receberam mais seis sessões de tDCS em dias alternados (segundas, quartas e sextas-feiras).

A quarta etapa da pesquisa consistiu no acompanhamento do peso e do apetite durante os seis meses seguintes ao término da intervenção. O efeito sobre o apetite – durante e após o período de neuromodulação – foi medido por meio de escalas padronizadas para avaliação da fome, da saciedade, do desejo de comer e do consumo de alimentos.

Desvendando os resultados

Após concluir toda a coleta de dados no Brasil, Fassini seguiu, com apoio da FAPESP, para um estágio de pesquisa na Harvard Medical School, nos Estados Unidos.

Sob a supervisão do professor Miguel Alonso-Alonso – um dos pioneiros nos estudos com tDCS em obesidade – foi feita a análise dos resultados. Também participaram Júlio Sérgio Marchini (FMRP-USP), Sai Krupa Das (Tufts University, Estados Unidos) e Greta Magerowski (Harvard Medical School).

Com base em amostras de sangue coletadas na primeira fase do ensaio, o material genético das voluntárias foi sequenciado. Como já se conhecia a importância da dopamina para o mecanismo de ação da tDCS, o grupo decidiu investigar, nas voluntárias, a presença de formas variantes (polimorfismos) do gene COMT, responsável por codificar uma enzima – a catecol o-metiltransferase – que participa do processo de degradação desse neurotransmissor no córtex pré-frontal.

“Estudos anteriores haviam mostrado que um polimorfismo conhecido como Valina158Metionina [Val158Met] afeta a atividade da enzima, tornando-a menos eficaz para degradar a dopamina. Ou seja, em pessoas com essa variante do gene COMT, a disponibilidade de dopamina extracelular no córtex pré-frontal é maior”, disse Fassini.

De fato, os dados mostraram que as únicas participantes que apresentaram uma redução significativa do apetite ao longo do tempo foram as portadoras do alelo Met do gene COMT que receberam neuromodulação ativa. “Elas respondem melhor ao tratamento pela maior disponibilidade de dopamina, exibindo níveis mais baixos de fome, menor desejo de comer e menor consumo de alimentos ao longo do tempo”, disse Fassini.

Para a pesquisadora, porém, a descoberta mais notável do ensaio clínico foi o efeito paradoxal observado nas voluntárias que não tinham o alelo Met do gene COMT. Ou seja, nessas mulheres, a tDCS teve o efeito oposto ao esperado, aumentando a fome, o desejo de comer e o consumo alimentar durante toda a intervenção.

“Esse efeito paradoxal foi observado em avaliações repetidas e estava presente 23 horas após a administração da sessão de tDCS, e não de forma aguda. Os mecanismos potenciais subjacentes ainda não são claros”, comentou Fassini.

Os resultados também mostraram uma correlação entre o desempenho nos testes de memória de trabalho da fase 1 com a mudança de apetite de uma maneira dependente do genótipo COMT. “Melhorias de velocidade durante a tarefa de memória previram aumento de apetite em indivíduos portadores do alelo Met e redução de apetite em não portadores”, disse.

O efeito do tratamento sobre o peso corporal das participantes ainda está sendo analisado e será tema de um artigo a ser publicado em breve. “Não observamos muita diferença entre os grupos até o fim da intervenção, o que era esperado, pois todas passaram por dieta supervisionada. Contudo, estamos notando diferenças em relação à manutenção do peso nos seis meses de acompanhamento”, contou Fassini.

O grupo da FMRP-USP continua a acompanhar as voluntárias e, em breve, o estudo completará um ano.

“Esses primeiros resultados já ajudam a entender por que somente algumas pessoas respondem ao tratamento com tDCS. Vimos que diferenças genotípicas afetam a disponibilidade de dopamina e interferem totalmente no efeito da técnica. É possível que existam outros fatores, que ainda precisam ser investigados em estudos futuros”, disse Fassini.

Outra questão a ser respondida é se as alterações no funcionamento cerebral induzidas pela neuromodulação permanecem no longo prazo e alteram a plasticidade cerebral (a forma como o cérebro se organiza) de forma definitiva.

Segundo a pesquisadora, esse tipo de conhecimento é fundamental para que a técnica possa ser prescrita com segurança e eficácia no tratamento da obesidade.

Embora ainda seja considerada experimental nesse contexto, a tDCS já tem sido usada na prática clínica para o tratamento de condições neuropsiquiátricas, como depressão e esquizofrenia. O método é considerado seguro e não tem efeitos colaterais conhecidos.

 

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Ciência

Pfizer e BioNTech pedem uso emergencial de vacina contra covid-19 na UE

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A Pfizer e a BioNTech anunciaram o resultado final dos testes em 18 de novembro, mostrando que sua vacina é 95% eficaz na prevenção da covid-19

O pedido para a Agência Europeia de Medicamentos vem depois das empresas pedirem aprovação nos EUA em 20 de novembro (Dado Ruvic/Reuters)

APfizer e a BioNTech pediram ao regulador de medicamentos da Europa autorização condicional para sua vacina contra Covid-19, após submeterem pedidos semelhantes nos Estados Unidos e no Reino Unido, informaram as empresas nesta terça-feira.

O pedido para a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) vem depois de as empresas pedirem aprovação nos EUA em 20 de novembro, deixando-as um passo mais perto de lançarem sua vacina.

Na busca por lançar o imunizante na Europa, potencialmente ainda neste ano, as empresas estão passo a passo com a rival Moderna, que anunciou na segunda-feira que pediria ao regulador da União Europeia para recomendar a aprovação condicional para sua vacina.

A norte-americana Pfizer e a alemã BioNTech anunciaram o resultado final dos testes com sua vacina em 18 de novembro, mostrando que sua candidata é 95% eficaz na prevenção da Covid-19, sem preocupações de segurança relevantes, levantando a perspectiva de uma aprovação nos EUA e na UE em dezembro.

O pedido feito na Europa conclui a chamada análise contínua, que foi iniciada junto à EMA em 6 de outubro.

O governo britânico informou na semana passada que a parceria entre a norte-americana e a alemã relatou dados de seus testes clínicos para a Agência Regulatória de Medicamento e Saúde do Reino Unido (MHRA).

Quem terá prioridade para tomar a vacina?
Nenhuma vacina contra a covid-19 foi aprovada ainda, mas os países estão correndo para entender melhor qual será a ordem de prioridade para a população uma vez que a proteção chegar ao mercado. Um grupo de especialistas nos Estados Unidos, por exemplo, divulgou em setembro uma lista de recomendações que podem dar uma luz a como deve acontecer a campanha de vacinação.

Segundo o relatório dos especialistas americanos (ainda em rascunho), na primeira fase deverão ser vacinados profissionais de alto risco na área da saúde, socorristas, depois pessoas de todas as idades com problemas prévios de saúde e condições que as coloquem em alto risco e idosos que morem em locais lotados.

Na segunda fase, a vacinação deve ocorrer em trabalhadores essenciais com alto risco de exposição à doença, professores e demais profissionais da área de educação, pessoas com doenças prévias de risco médio, adultos mais velhos não inclusos na primeira fase, pessoas em situação de rua que passam as noites em abrigos, indivíduos em prisões e profissionais que atuam nas áreas.

A terceira fase deve ter como foco jovens, crianças e trabalhadores essenciais que não foram incluídos nas duas primeiras. É somente na quarta e última fase que toda a população será vacinada.

Em entrevista ao MIT Technology Review, o epidemiologista Marc Lipsitch, de Harvard, afirmou que faz mais sentido vacinar os mais velhos primeiro, a fim de evitar mais mortes, e depois seguir em frente para outros grupos mais saudáveis ou para a população geral.

Um estudo realizado em setembro deste ano, por exemplo, fez um modelo de como a covid-19 poderia se espalhar em seis países — Estados Unidos, Índia, Espanha, Zimbábue, Brasil e Bélgica — concluiu que, se o objetivo é reduzir as taxas de mortalidade, adultos com mais de 60 anos devem ser priorizados na hora da vacinação.

Quão eficaz uma vacina precisa ser?

Segundo uma pesquisa publicada no jornal científico American Journal of Preventive Medicine uma vacina precisa ter 80% de eficácia para colocar um ponto final à pandemia. Para evitar que outras aconteçam, a prevenção precisa ser 70% eficaz.

Uma vacina com uma taxa de eficácia menor, de 60% a 80% pode, inclusive, reduzir a necessidade por outras medidas para evitar a transmissão do vírus, como o distanciamento social. Mas não é tão simples assim.

Isso porque a eficácia de uma vacina é diretamente proporcional à quantidade de pessoas que a tomam, ou seja, se 75% da população for vacinada, a proteção precisa ser 70% capaz de prevenir uma infecção para evitar futuras pandemias e 80% eficaz para acabar com o surto de uma doença.

As perspectivas mudam se apenas 60% das pessoas receberem a vacinação, e a eficácia precisa ser de 100% para conseguir acabar com uma pandemia que já estiver acontecendo — como a da covid-19.

Isso indica que a vida pode não voltar ao “normal” assim que, finalmente, uma vacina passar por todas as fases de testes clínicos e for aprovada e pode demorar até que 75% da população mundial esteja vacinada.

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Ciência

Substância misteriosa pode ser explicação para matéria escura no universo

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Nova descoberta de cientistas pode levar a revisão de teorias já previamente estabelecidas sobre a expansão do universo

Imagem divulgada em 2009 pela Agência Espacial Européia (ESA) mostra o céu mapeado pelo satélite Planck. (ESA/Getty Images)

A hipótese pode ser um novo passo em direção ao entendimento do que é a matéria escura, força que os físicos acreditam estar por trás da velocidade crescente da expansão do universo.

Para testar a teoria, os pesquisadores postularam que a quintessência afetaria a luz ao se espalhar pelos cosmos. Por consequência, ela mostraria campos elétricos de luz polarizada “balançando” em direções específicas, ao invés de em qualquer direção.

Esse balanço é exatamente o que os cosmólogos do KEK e do Instituto Max Planck afirmam ter feito, de acordo com artigo publicado no Physical Review Letters.

Ao observar dados de radiação cósmica de fundo em micro-ondas (Cosmic Microwave Background, ou CMB) da Agência Espacial Europeia, descobertos na missão Planck, os pesquisadores foram capazes de identificar sinais de quintessência usando uma técnica inteiramente nova.

Apesar das descobertas, os físicos alertam que as evidências estão longe de serem concretas. Segundo eles, uma quintessência não é uma propriedade inerente do espaço. Se a matéria escura fosse de fato isso, sua densidade cairia conforme a expansão da galáxia.

“Acho que devemos analisar tudo com muito cuidado antes de nos exaltarmos”, diz o físico teórico, Marc Kamionkowski. Ele acrescenta que a existência da quintessência teria implicações até na física fundamental, já que o modelo padrão da física não prevê nenhum tipo de substância como essa.

A origem da “quintessência”

As primeiras descobertas de que uma substância desconhecida poderia estar acelerando a expansão cósmica surgiram em 1998. Diversos outros estudos confirmaram a presença dessa força com o passar dos anos, nomeando-a de matéria escura, mas forneceram poucas informações sobre sua natureza.

Caso a teoria da quintessência seja comprovada, ela pode levar a revisão de estimativas fundamentais das características do universo, como sua idade, que pode ser um pouco mais jovem do que 13,8 bilhões de anos.

Ela também pode explicar porque os dados CMB preveem que o universo está se expandindo de uma maneira mais rápida do que esperado.

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Grupos de WhatsApp são fonte de angústia, diz estudo

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Pesquisa realizada em três países mostra que as notificações de aplicativos não são causa principal do vício em smartphones

Smartphones: de acordo com o estudo, WhatsApp é maior motivo de uso do aparelho (Getty Images/Getty Images)

Um estudo realizado por pesquisadores da Escola de Economia e Ciência Política de Londres (London School of Economics, ou LSE) sugere que o vício ao celular não é necessariamente conectado ao recebimento de notificações.

Foram analisados 37 participantes com idade média de 25 anos, no Reino Unido, Alemanha e França. Eles foram equipados com câmeras e filmados em uma perspectiva de primeira pessoa.

No total, 1.130 interações foram registradas no experimento de Maxi Heitymayer e Saadi Lahlou, publicado na revista científica Computers in Human Behavior. Eles concluíram que 89% das interações com os aparelhos eram espontâneas e apenas 11% eram por conta de uma notificação.

Grupos de mensagem, como os do WhatsApp, foram tidos como uma “fonte de angústia” pelos participantes do estudo. Apesar disso, as mensagens recebidas nos grupos foram descritas por eles como “não importantes”.

A pesquisa revelou que as interações mais longas eram descendo pelos feeds do Facebook e Instagram, quando os participantes estavam no transporte público ou em casa.

Já os e-mails foram classificados como a notificação mais importante para os participantes do estudo, mas o registro mostra que só 6% do uso do celular foi usado para checar a caixa de entrada.

De acordo com o estudo, o WhatsApp é o maior motivo que as pessoas utilizam os celulares, com 22%. Em segundo lugar, com 17%, fica a checagem da tela de bloqueio (para ver se chegaram novas notificações).

O estudo afirma que checar seu aparelho várias vezes ao dia é “uma necessidade do usuário de interagir com seu telefone, que parece ocorrer de forma quase automática, assim como um fumante acende um cigarro”.

Alguns participantes ficaram surpresos com a natureza automática de suas interações. “Ver o estudo me fez perceber que eu nem lembro de pegar meu celular. Acho que uso muito mais do que me permito acreditar”, disse um deles.

Para o professor Saadi Lahlou, coautor do estudo, verificar o dispositivo constantemente virou uma necessidade. “Este é um problema sério, especialmente para as crianças, e estamos andando no escuro, sem entender totalmente como os celulares estão mudando nossa maneira de viver”, afirma.

“Precisamos aprender truques para evitar a tentação quando queremos nos concentrar ou interagir com outras pessoas”, diz Lahlou. “Coisas muito importantes e urgentes são raras. A maioria das coisas pode esperar algumas horas”.

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Ciência

Pfizer submete resultados da fase 3 da vacina contra covid-19 à Anvisa

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Segundo a farmacêutica, este é um importante passo para que o imunizante esteja disponível o mais rápido possível no Brasil

Vacina contra covid-19 da Pfizer (Dado Ruvic/Reuters)

A farmacêutica Pfizer deu início ao processo de submissão contínua para o registro da vacina contra covid-19 junto à Anvisa nesta quarta-feira (25). Segundo a farmacêutica, este é um importante passo para que o imunizante esteja disponível o mais rápido possível no Brasil. A Pfizer vai disponibilizar todos os dados pra avaliação da agência.

A Pfizer e o laboratório BioNTech formalizaram nesta semana o pedido de autorização de uso emergencial de vacina contra a covid-19 na FDA (Food and Drug Administration), a Anvisa americana. Ainda nesta semana, a empresa divulgou que o imunizante apresentou uma eficácia de 95% em testes de fase 3.

Segundo as companhias, a taxa de eficácia tem como base 170 casos de covid-19 que foram observados no estudo, sendo que 162 pessoas infectadas estavam recebendo doses de placebo e não da vacina. O resultado, segundo a Pfizer, foi similar em indivíduos apesar de sua faixa etária, raça ou etnia.

Após uma reunião com o governo federal, a Pfizer apresentou uma proposta de comercialização da vacina contra covid-19 que permitiria a vacinação já no primeiro semestre do ano que vem de milhões de pessoas no Brasil.

 

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Com vacinas aprovadas, imunidade de rebanho chega em um ano, prevê Citi

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Área de pesquisa do banco americano levou em conta cenário em que 3 vacinas são aprovadas até janeiro e aplicação no mundo rico acontece até setembro

A vacina da Pfizer com a BioNTech é uma das que podem receber aprovação para uso comercial entre o fim de 2020 e o início de 2021, abrindo caminho para a imunização da população (Dado Ruvic/Reuters)

A perspectiva de aprovação para uso em escala comercial de ao menos três vacinas para o novo coronavírus animou a população global e investidores quanto ao fim da pandemia e a retomada da vida como era antes. Para a área de pesquisa de um dos maiores bancos globais, o Citi, a chamada imunidade de rebanho poderá ser alcançada no fim de 2021.

É o que aponta um estudo divulgado pelo banco de investimentos americano nesta segunda-feira, 23. O estudo tem como base um cenário em que três vacinas são aprovadas neste fim de 2020 ou até janeiro do próximo ano: a da Pfizer com a BioNTech, a da AstraZeneca com a Universidade de Oxford e a da empresa de biotecnologia Moderna.

Nesse cenário, países desenvolvidos como Estados Unidos, Reino Unido, países da União Europeia e Japão sairiam na frente, uma vez que, segundo cálculos do Citi, tais governos respondem por 85% dos pedidos de doses previamente acertados com os laboratórios. A vacinação em massa no mundo rico aconteceria do segundo para o terceiro trimestre de 2021, com a imunidade de rebanho sendo alcançada nos três meses finais do ano.

A imunidade de rebanho é o termo que expressa a condição em que a população de um país ou uma região está protegida de forma tão disseminada que a propagação do vírus é reduzida a percentuais muito mais baixos.

No mesmo estudo, a área de pesquisa do Citi aponta os ganhos para a economia global — e, por tabela, para os investidores: o PIB mundial teria um acréscimo de 0,7 ponto percentual em 2021 e de 3 pontos percentuais em 2022 com a ampla vacinação.

Os efeitos econômicos positivos sobre a economia serão mais amplos em economias desenvolvidas do que em emergentes e no mundo pobre, segundo o estudo.

Incertezas

Os pesquisadores do Citi fazem ressalvas em relação aos fatores que mais podem impactar o cenário-base montado: a eficácia da vacina quando aplicada em larga escala — os dados existentes são de testes –, a taxa de contágio do vírus (algo do qual ainda existem dúvidas), a capacidade de aumento da produção da vacina por laboratórios e governos e a aceitação das mesmas pela população.

Este último ponto causa preocupação: “Em geral, a vacina precisa alcançar 70% de cobertura (da população) para gerar algum efeito de imunidade de rebanho”, aponta o estudo, que apresenta a seguir dados de uma pesquisa da Ipsos com o Fórum Econômico Mundial conduzida em outubro em 15 países: 73% dos entrevistados dizem que pretendem ser vacinados. Três meses antes, eram 77%.
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Estudo de Oxford indica imunidade de, ao menos, seis meses ao coronavírus

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A análise com dados de 12 mil pessoas ajuda a entender melhor a resposta imune para a covid-19

Um novo estudo conduzido pela Universidade de Oxford, no Reino Unido, com 12 mil pessoas, indica que a imunidade ao novo coronavírus dura, ao menos, seis meses. Ou seja, quem já teve covid-19 provavelmente estará protegido de uma reinfecção por um semestre. “Esta é uma notícia realmente boa, porque podemos ter certeza de que, pelo menos no curto prazo, a maioria das pessoas que teve covid-19 não a terá de novo”, afirma David Eyre, professor do Departamento de Saúde Populacional de Nuffield em Oxford, um dos líderes do estudo, segundo a Reuters.

A conclusão do estudo de Oxford está em linha com outro estudo divulgado há algumas semanas e traz novas evidências a respeito da imunidade ao coronavírus, ainda que não seja uma análise conclusiva sobre o assunto.

No estudo, que ainda não foi analisado por pares (um importante processo de validação na comunidade científica), os testes de anticorpos indicaram que 1.246 participantes tinham criado anticorpos contra a covid-19. Durante o período do estudo, de abril a novembro, somente três pessoas foram reinfectadas pelo novo coronavírus. No entanto, elas não apresentaram sintomas.

O levantamento de Oxford aponta ainda que, entre 11.052 pessoas analisadas, apenas 89 sem anticorpos tiveram quadros de covid-19 com manifestação de sintomas, enquanto outros 76 tiveram quadros infecciosos assintomáticos.

Apesar do estudo ter uma das maiores amostragens em testes de imunização, ainda não está claro para os pesquisadores de Oxford qual porcentagem das pessoas infectadas efetivamente criam anticorpos contra a covid-19. O esforço da comunidade científica mundial para entender a covid-19 ainda não acabou.

 

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sábado, 5 de dezembro de 2020

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