A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, de forma unânime em 11 de abril, que os planos de saúde não podem impor limites no número de sessões para tratamentos destinados a pacientes com transtorno do espectro autista (TEA).
A decisão confirmou que é abusivo restringir sessões de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional para esses pacientes. Segundo o relator, ministro Antonio Carlos Ferreira, limitar o tratamento é ilegal.
“De acordo com a jurisprudência do STJ, é abusivo limitar a quantidade de sessões de terapias multidisciplinares para beneficiários diagnosticados com transtorno do espectro autista”, afirmou o ministro.
O caso foi levado ao STJ após o Tribunal de Justiça de São Paulo limitar o tratamento de um paciente com autismo a 18 sessões anuais.
Discussão sobre fraudes
Durante o julgamento, os ministros debateram se deveriam incluir na decisão uma ressalva sobre fraudes na prescrição dos tratamentos.
Ministro Raul Araújo sugeriu mencionar essa preocupação, pois os planos de saúde têm receio quanto a fraudes.
No entanto, ministra Daniela Teixeira argumentou que essa ressalva poderia ser usada para questionar injustamente as prescrições, prejudicando os pacientes. Ela defendeu que a corte deve presumir a boa fé dos usuários, e que eventuais fraudes devem ser tratadas na esfera criminal, cabendo ao plano de saúde comprovar a fraude.
A decisão final foi mantida sem a ressalva, com 5 votos a favor e 3 contra.
Acesso ao tratamento
Muitas famílias de pessoas com autismo enfrentam dificuldades para garantir tratamentos adequados por meio dos planos de saúde, e as reclamações nesse sentido têm crescido nos anos recentes.
Em 2022, uma nova lei estabeleceu que os planos de saúde são obrigados a oferecer tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que haja comprovação científica de sua eficácia.
No ano anterior, o Supremo Tribunal Federal (STF) ampliou as condições para autorização de tratamentos fora do rol, incluindo exigências como prescrição médica e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Reação à decisão do STJ
Entidades que representam as operadoras de planos de saúde se manifestaram sobre a decisão do STJ.
A FenaSaúde afirmou que respeita a decisão da corte e esclareceu que não apoia limitar tratamentos, mas defende o combate a práticas abusivas e a observância de protocolos baseados em evidências médicas.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) declarou que aguarda a publicação oficial da decisão para analisar os parâmetros estabelecidos e entender suas implicações na cobertura dos planos.
Estadão Conteúdo