O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) alertou nesta quinta-feira (18) que a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) sobre a cobertura de tratamentos fora da lista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode prejudicar quem usa planos de saúde.
A Corte validou uma lei de 2022 que obriga os planos a cobrir procedimentos não incluídos na lista da ANS, mas a maioria dos ministros definiu novas regras para as autorizações.
Segundo o Idec, a decisão é muito negativa para os usuários e favorece interesses econômicos das operadoras em vez de priorizar a saúde dos pacientes.
Walter Moura, advogado do Idec, destacou que o entendimento do STF terá impactos reais para os usuários.
“Mesmo afirmando que a lista continua sendo uma referência, a decisão piora o que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) havia estabelecido e levou o Legislativo a criar uma lei para proteger os consumidores que já pagam caro pelos seus planos”, comentou Moura.
Hospitais
A Federação dos Hospitais, Clínicas, Laboratórios e Estabelecimentos de Saúde do Estado de São Paulo (FeSaúde) afirmou que o setor precisa de segurança jurídica e equilíbrio na regulamentação.
Francisco Balestrin, presidente da entidade, disse que a lista de procedimentos não pode ser interpretada como absoluta nem dar margem para coberturas ilimitadas.
“Defendemos exceções, mas com critérios técnicos claros, eficácia comprovada, registro oficial, ausência de alternativas e avaliação científica rigorosa”, explicou.
Balestrin defende que a ANS seja reconhecida como órgão técnico para atualizar a lista e reduzir disputas judiciais no setor.
“Esse é o caminho para garantir a sustentabilidade dos planos, a viabilidade dos prestadores e, principalmente, o direito do paciente de acessar inovações de forma responsável”, completou.
Entenda
A decisão do STF analisou uma ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra partes da Lei 14.454/2022.
A lei determina que os planos devem cobrir tratamentos e exames fora da lista da ANS, que antes era considerada obrigatória e exaustiva.
Em 2022, o STJ havia decidido que as operadoras não precisam cobrir procedimentos fora da lista da ANS, que é limitada.
Com a nova lei, a lista passou a ser uma referência básica, mas não absoluta, para planos assinados a partir de 1999.
Procedimentos indicados por médicos ou dentistas devem ser cobertos, desde que haja comprovação científica e recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec).
A decisão do STF manteve a lista como exemplificativa, mas autorizou a adoção de cinco critérios para liberar tratamentos fora da lista:
- Receita médica ou odontológica;
- Ausência de recusa explícita ou revisão pendente da lista pela ANS;
- Falta de alternativa na lista da ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança segundo medicina baseada em evidências;
- Registro no órgão regulador Anvisa.
Decisões Judiciais
Nas decisões sobre autorizações para procedimentos fora da lista, o STF determinou que juízes devem fazer várias checagens antes de decidir, sob risco de anulação da decisão:
- Verificar se o pedido foi feito à operadora e se houve atraso ou omissão;
- Consultar banco de dados técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes de decidir, não podendo basear a decisão apenas em prescrição médica do usuário;
- Se conceder liminar favorável, comunicar a ANS para possível inclusão do tratamento na lista.