O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira (18) que os planos de saúde devem cobrir procedimentos médicos que não estão na lista oficial da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que indica quais tratamentos devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos.
A decisão estabeleceu que é constitucional exigir que as operadoras cubram esses tratamentos, desde que cinco critérios sejam atendidos ao mesmo tempo:
- O tratamento precisa ser recomendado por um médico ou dentista qualificado;
- Não pode haver uma recusa clara ou pendência de atualização da lista da ANS;
- Não deve existir uma opção de tratamento já incluída na lista da ANS;
- O tratamento precisa ter comprovação de segurança e eficácia, baseada em evidências médicas;
- E o tratamento precisa ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Decisões judiciais
Quando há casos na justiça sobre autorizações para tratamentos que não estão na lista da ANS, o STF determinou que os juízes devem verificar alguns pontos antes de decidir, para que a sentença seja válida:
- Verificar se o paciente fez uma solicitação prévia à operadora do plano e se houve demora ou recusa sem motivo;
- Consultar o banco de dados técnico do Judiciário para apoiar a decisão, não podendo basear o julgamento apenas na indicação do médico do paciente;
- Se o juiz conceder uma autorização provisória, deve informar a ANS para possível inclusão do tratamento na lista oficial.
Esses parâmetros foram propostos pelo relator do caso, ministro Luís Roberto Barroso, e seguidos pelos ministros Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Outros ministros concordaram com a cobertura dos procedimentos, mas acreditam que o STF não deveria estabelecer os critérios.
Contexto da decisão
A decisão veio após um julgamento de uma ação apresentada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), questionando partes da Lei 14.454/2022. Esta lei alterou o entendimento anterior do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que em 2022 tinha decidido que os planos não eram obrigados a cobrir tratamentos fora da lista da ANS.
Antes, a lista da ANS era considerada definitiva, mas com a nova lei, passou a ser apenas uma referência básica, não limitando a cobertura. A lei também definiu que procedimentos autorizados por profissionais de saúde devem ser cobertos, desde que haja comprovação da eficácia ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).